Ibu Hamil Dengan Presentasi Sungsang

Sumber Gambar: irapanussa.blogspot.com

A. DEFINISI PRESENTASI SUNGSANG

      a. Presentasi sungsang adalah janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong berada di bawah.
(Mochtar, 1998: 350).

b.        Presentasi sungsang pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir (Manuaba, 1998 : 360)

c.         Presentasi sungsang yaitu dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu (memanjang),  kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah vakum uteri atau di daerah pintu atas panggul/simfisis.
(Razak, 2009: 1-2).  

d.        Presentasi sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong).

       Kejadiannya ± 3 %, pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% presentasi sungsang, pada kehamian trimester ke -2 (21-24 minggu) 33%, pada awal trimester ke-3 (29-32 minggu) 14%.

B.     JENIS-JENIS PRESENTASI SUNGSANG

1.      Presentasi bokong murni: presentasi bokong murni, dalam bahasa Inggris “frank breech”. Bokong saja yang menjadi bagian depan  sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.

2.      Presentasi bokong kaki “complete breech”.  Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna jika disamping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.

3.      Presentasi lutut

4.      Presentasi kaki

5.      Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau  hanya teraba satu kaki atau lutut disebut presentasi kaki atau lutut sempurna dan presentasi kaki atau lutut tidak sempurna.

      Dari letak-letak ini presentasi bokong murni paling sering dijumpai. Punggung biasanya terdapat di kiri depan. Frekuensi presentasi sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigravida daripada primigravida (Sulaeman, 1984).

Klasifikasi

1.      Presentasi  bokong murni(Frank Breech)

      Presentasi bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas ( 75 % )

2.      Presentasi bokong kaki (Complete Breech)

      Presentasi bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (presentasi bokong kaki sempurna / lipat kejang )

3.      Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete Breech)

      Adalah presentasi sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut, terdiri dari :

·         Kedua kaki            : presentasi kaki sempurna

·         Satu kaki               : presentasi kaki tidak sempurna

·         Kedua lutut           : presentasi lutut sempurna

·         Satu lutut              : presentasi lutut tidak sempurna

Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :

·         Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)

·         Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)

·         Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)

·         Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

C.    ETIOLOGI

1.      Gangguan akomodasi

a.   Kelainan bentuk uterus

b.   Tumor uterus

c.   Hamil ganda

d.   Janin mati

2.   Gangguan fiksasi

a.   Panggul sempit

b.   Tumor panggul

c.   Plasenta previa

d.   Anencephale

e.   Hidrocephalus

3.   Gerakan janin bebas

a.   Hidramnion

b.   Grandemulti

c.   Janin kecil/prematur.

Sering terjadi pada kehamilan kurang lebih 32 minggu, pada grandemultigravida, kehamilan ganda, plasenta previa, hidramnion, sedangkan pada primigravida trimester III dengan letak sungsang harus diwaspadai adanya panggul sempit. (Sarwono, 1999 : 611)

D.    PATOFISIOLOGI

Penjelasan dari patofisiologi tersebut diatas adalah letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi presentasi sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang. (Imadeharyoga, 2008: 3)

E.     TANDA DAN GEJALA

a.         Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah, dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

b.         Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.

c.         Punggung anak dapat teraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.

d.        Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

e.         Ibu mengeluhkan sakit kepala, mual muntah-muntah dan sering BAK. Gerakan janin lebih banyak dirasakan pada perut bagian bawah.

(Dep.Kes. RI, 1994 : 5)

F.     DIAGNOSIS

1.      Anamnesa

2.      Palpasi leopold

      Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong ,dan punggung dikiri atau kanan.

3.      Auskultasi

      DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat

4.      Pemeriksaan dalam

      Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada presentasi kaki)

Bedakan antara :

·         Lubang kecil – Mengisap

·         Tulang (-) - Rahang Mulut

·         Isap (-) Anus – Lidah

·         Mekoneum (+)

·         Tumit - Jari panjang

·         Sudut 90 ⁰ Kaki - Tidak rata Tangan siku

·         Rata jari – jari - Patella (-)

·         Patella Lutut

·         Vaginal Toucher : Teraba bokong yang lunak

5.      Ultrasonografi:  Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator berpengalaman dapat menentukan :

a.       Presentasi janin

b.      Sikap

c.       Ukuran

d.      Jumlah kehamilan

e.       Lokasi plasenta

f.       Jumlah cairan amnion

g.      Malformasi jaringan lunak atau tulang janin

G.    KOMPLIKASI

Komplikasi presentasi sungsang

1.      Komplikasi presentasi sungsang pada ibu:

2.      Pelepasan plasenta.

3.      Perlukaan vagina dan serviks.

4.      Endometritis.

5.      Komplikasi presentasi sungsang pada janin:

6.      Prolaps tali pusat.

7.      Trauma pada bayi.

8.      Asfiksia karena prolaps/kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, kepala macet.

9.      Perlukaan/trauma pada organ abdomen

10.  Patah tulang leher

11.  (Razak. 2009: 1)

H.    PENATALAKSANAAN

1.      Sewaktu Hamil

      Yang terpenting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengan versi luar.

      Tehnik :

a.       Sebagai persiapan :

1)      Kandung kencing harus dikosongkan

2)      Pasien ditidurkan terlentang

3)      Bunyi jantung anak diperiksa dahulu

4)      Kaki dibengkokan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor

b.      Mobilisasi : bokong dibebaskan dahulu

c.       Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satusama lain, sehingga badan anak membulat dengan demikian anak mudah diputar

d.      Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah. Arah pemutaran hendaknya kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada pilihan putar kearah perut anak supaya tidak terjadi defleksi. Setelah versi berhasil bunyi jantung anak diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat semula.

e.       Setelah berhasil pasang gurita, observasai tensi, DJJ, serta keluhan.

2.      Pimpinan Persalinan

a.       Cara berbaring :

·         Litotomi sewaktu inpartu

·         Trendelenburg

b.      Melahirkan bokong :

·         Mengawasi sampai lahir spontan

·         Mengait dengan jari

·         Mengait dengan pengait bokong

·         Mengait dengan tali sebesar kelingking.

c.       Ekstraksi kaki

Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada presentasi bokong  janin dapat dilahirkan dengan cara  vaginal atau abdominal (seksio sesarea)

3.      Cara Melahirkan Pervaginam

Terdiri dari:

a.       partus spontan (pada presentasi sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya)

b.      manual aid (manual hilfe)

Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :

1)      Fase I : fase menunggu

Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ke atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,karena hal ini akan memudahkan terjadinya nucheearm

2)      Fase II : fase untuk bertindak cepat.

Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.Untuk mempercepatnya lahirnya janin dapat dilakukan manual aid.

I.       PRINSIP DASAR PERSALINAN SUNGSANG

1.      Persalinan pervaginam

a.   Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.

b.   Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c.   Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

2.      Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

J.      PROSEDUR PERSALINAN SUNGSANG SECARA SPONTAN :

1.      Tahap lambat   : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.

2.      Tahap cepat     : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.

3.      Tahap lama      : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

a.      Teknik Persalinan

1)      Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.

2)      Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.

3)      Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

4)      Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.

5)      Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit.

6)      Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

7)      Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

      Keuntungan :

      Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

      Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

      Kerugian :

      Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.

K.    PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION) :

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.

Tahapan :

1.   Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.

2.   Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.

3.   Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

a.      Cara Klasik :

1)      Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.

2)      Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.

3)      Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

4)      Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

5)      Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

6)      Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

7)      Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.

8)      Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Keuntungan : Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi minimal.

b.      Cara Louvset :

1)      Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.

2)      Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

c.       Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

1)      Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.

2)      Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

d.      Cara Cunam Piper :

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

L.     PROSEDUR PERSALINAN SUNGGANG PERABDOMINAN

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam adalah :

1.   Primigravida tua

2.   Nilai sosial tinggi

3.   Riwayat persalinan yang buruk

4.   Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg

5.   Dicurigai kesempitan panggul

6.   Prematuritas